道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書如何填寫？

1.交通事故損害賠償調(diào)解申請書; 居中放在第一行，字體可以加深并且比正文大一號。

2.第二行，填寫調(diào)解申請書的接收單位，例如：某某某交警隊，某某某法院，某某某交通事故調(diào)解中心等等。

3.第三行起，即為正文，需要表述清楚的主要內(nèi)容為： A.事故的事實(shí)與理由，最好依據(jù)交警隊提供的認(rèn)定書 的詳細(xì)材料來填寫完整。

B.想要解決什么問題（請求調(diào)解的具體內(nèi)容，例如： 人身傷害賠償，財產(chǎn)損失賠償，事故造成的傷殘等級 的賠償?shù)鹊龋?/p>

C.調(diào)解賠償依據(jù)的事實(shí)是什么、提出賠償?shù)南鄳?yīng)理由 是什么。這部分的內(nèi)容如果不是專門的法律工作者起 草的可以省略。

4.第部分，在申請書的尾部，填寫上當(dāng)事人的名字，要由本人簽字，是法人或其他組織的，由法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章。日 期要填寫準(zhǔn)確。

調(diào)解書應(yīng)當(dāng)載明以下內(nèi)容：

(一)調(diào)解依據(jù);

(二)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定的基本事實(shí)和損失情況;

(三)損害賠償?shù)捻椖亢蛿?shù)額;

(四)各方的損害賠償責(zé)任及比例;

(五)賠償履行方式和期限;

(六)調(diào)解日期。

經(jīng)調(diào)解各方當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)終止調(diào)解，制作道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書送達(dá)各方當(dāng)事人。

我想知道道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書 怎么填

調(diào)解申請書格式】交通事故調(diào)解申請書范本

尊敬的都勻市交警大隊的領(lǐng)導(dǎo)及同志:

本人申請有關(guān)于肇事車 車輛所有權(quán)人:貴州省都勻市 "黔南中國旅行社" 及 肇事司機(jī):住都勻市公園南巷25號附38號的:姚安銀 男 38歲 駕駛的肇事車:牌號為 "貴JU0172" 的中型班車撞倒行人:韋永權(quán) 男52歲 住貴州獨(dú)山縣本寨鄉(xiāng)甲點(diǎn)五組11號造成嚴(yán)重"腦挫傷"的交通事故事實(shí)

本人持有都勻市交警大隊裁決的"道路交通事故認(rèn)定書" 認(rèn)定駕駛?cè)?姚安銀與事故有因果關(guān)系 承擔(dān)該事故的全部責(zé)任

本人行人:韋永權(quán) 無與事故有關(guān)系的違法行為 不承擔(dān)該事故的責(zé)任 的事實(shí)依據(jù)證明

與都勻市 四一四附屬醫(yī)院 醫(yī)療認(rèn)定"腦挫傷"的病歷事實(shí)依據(jù)證明 以及 本人在都勻市"復(fù)烤煙廠"從事搬運(yùn)工 工作平均每天工薪為70元的事實(shí)證明依據(jù)

要求下列各類賠償希望得到管理交通事故法定部門支持調(diào)解

本人要求賠償:醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi) 侵犯人身權(quán)利費(fèi) 侵犯健康權(quán)利費(fèi) 侵犯 人身勞動力 生存 保障費(fèi)

(一) 醫(yī)療費(fèi): 按照醫(yī)院對當(dāng)事人的交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費(fèi)用計算，憑據(jù)支付(...........................)

(二)誤工費(fèi): 按照本人因誤工減少的固定收入計算， 本人在都勻市"復(fù)烤煙廠從事"體力搬運(yùn)工" 工作 每天工薪不低于70元一天的標(biāo)準(zhǔn)計算 算自2009年11月10日 至 2010年 1月30日的完全康復(fù)期 按80天計算 合五千六百元 (5600)

(三)住院伙食補(bǔ)助費(fèi): 按照不低于50元一天的標(biāo)準(zhǔn)計算 自2009年11月10日至2010年1月30日的完全康復(fù)期前 按80天計算 合肆仟元 (4000)

(四)護(hù)理費(fèi): 傷者住院期間，護(hù)理人員按照誤工費(fèi)的規(guī)定計算 護(hù)理人每天工薪不低于50元的臨時工標(biāo)準(zhǔn)計算 自2009年11月10日至2010年1月30日的完全康復(fù)期前 按80天計算 合四仟元(4000)

(五) 本人擁有 人身權(quán)利 本人的 "人身權(quán)利" 完整性 遭受"腦挫傷" 導(dǎo)致 "人身勞動力" 的健康完整性 遭到缺損 和破壞 本人活到老就得依靠"人身勞動力" 生存到老 肇事方肇事行為 直接損害到了本人 唯一僅能依靠來生存的"人身勞動力"受到了一定程度上的缺損和限制 肇事行為 侵犯到本人"人身勞動力"權(quán)利 要求賠償 三萬(30000)元

(六)本人擁有 健康權(quán)利 健康權(quán) 是本人享有一切健康人生的基礎(chǔ) 本人的健康完整性遭受"腦挫傷"后 使本人原有完整性 健康生存保障權(quán) 也遭受到了 缺失 和損害 肇事行為 侵害到本人"健康權(quán)利" 的生存保障權(quán) 要求賠償"健康精神損失"撫慰金 五萬(50000)元

(七)民法通則 第一百三十四條 承擔(dān)民事責(zé)任的方式之 (二)有 排除妨礙 之規(guī)定

本人現(xiàn)年52歲 我國每人的平均壽命不低于60年 本人后半生至少8年的"健康權(quán)利" 生存保障權(quán) 直接因此受到了嚴(yán)重的威脅和妨礙 本人為了 排除 遭受 健康的威脅和妨礙 本人要求肇事方 按照最基本的生活條件 不低于30元一天的生存保障標(biāo)準(zhǔn) "預(yù)付" 賠償 本人后半生至少8年的 健康權(quán)利 生存"保障"費(fèi) 八萬六仟四百元 (86400)

處于經(jīng)濟(jì)能力劣勢群體的一方 維護(hù)自我已遭 "缺損" 的"人身勞動力"權(quán)利 和維護(hù)自我已受"缺失"的人身健康權(quán)利 本人有權(quán)利 索要 有效的生存保障

(八)本人是農(nóng)民工 肇事方自本人住院以來 對方從沒有探望過 也沒有慰問過我傷者 本人因車禍入院救治 生計來源因此被切斷 肇事方 對于最應(yīng)該支付 最基本的生活補(bǔ)助費(fèi) 盡責(zé)不到位 其行為欺壓我弱勢群體對我弱勢群體的生命權(quán)健康權(quán)持著"漠視" 和 "侵害"態(tài)度 本人索要肇事方"慰問金"一萬元(10000)

無論從情理 還是法理 肇事方?jīng)]有任何條件可談的余地 應(yīng)該給本人提供住院全期生活補(bǔ)助費(fèi) 本人生存在社會最底層 經(jīng)濟(jì)能力處于劣勢一方 肇事者和肇事車 車輛所有權(quán)人 與本人的經(jīng)濟(jì)狀況相對而言屬于強(qiáng)勢一方 對方更應(yīng)該沒有任何理由可推其責(zé)任

這一類思想和態(tài)度 "藐視" 國家所提倡 "以人為本" 的 和諧思想 之法令法規(guī)

值得法律嚴(yán)厲去批判和責(zé)罰 這一類不利于國家建設(shè)"和諧社會"的淪陷思想態(tài)度 也為我國所提倡 "以人為本" 的法令綱要掃除"不良思想態(tài)度"的污點(diǎn)

(九)2009年11月10日 至2010年1月30日完全康復(fù)期內(nèi) 的后續(xù)治療費(fèi) 、護(hù)理費(fèi)、必要的康復(fù)費(fèi)、 營養(yǎng)費(fèi) 賠償 三萬元 (30000)

總計:二拾二萬元(220000) 不包含前期住院費(fèi)

本人敬請得到調(diào)解

此致

申請人:

年 月 日

道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書是什么意思?

《道路交通事故處理程序規(guī)定》規(guī)定，當(dāng)事人如對交通事故認(rèn)定書無異議并要求交警部門調(diào)解的，應(yīng)在收到交通事故認(rèn)定書之日起十日內(nèi)填寫《道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書》并交到辦案民警手中；如各方當(dāng)事人都在期限內(nèi)提交《調(diào)解申請書》一致申請交警部門調(diào)解的，交警部門則會在傷者治療終結(jié)后通知調(diào)解。

《道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書》主要陳述清楚兩條：一是對交警部門作出的事故認(rèn)定無異議；二是申請交警部門調(diào)解。至于具體的賠償項目能寫的則寫，寫不出來的口頭或書面注明原因就行了。

按照相關(guān)規(guī)定 好像是對方簽有異議的話 就是可以在60個工作日內(nèi)申請復(fù)查 那么我們提交調(diào)解申請書還用在認(rèn)定書發(fā)布后的10個工作日內(nèi)么？ 認(rèn)定書出來后進(jìn)行調(diào)解。還是等你媽媽治療完畢后進(jìn)行調(diào)解為好。 2、如果我們提交調(diào)解申請書 在請求事項的部分 需要填什么內(nèi)容呢？怎么填比較合適或者說有利？ 具體是醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等 3、因為認(rèn)定書上也沒有百分比的責(zé)任劃分 所以肇事者承擔(dān)主要責(zé)任的話 是指他要承擔(dān)所有費(fèi)用的多少呢？60%？70%？ 這個問題雙方協(xié)商，協(xié)商不成可以讓法院來判決。

如果需要可以加我好友聊聊！

交通事故如何申請人民調(diào)解委員會調(diào)解

一、交通事故如何申請人民調(diào)解委員會調(diào)解

1、交通事故申請人民調(diào)解委員會調(diào)解流程具體如下：

（1）提出調(diào)解的申請；

（2）確定調(diào)解的參與人員；

（3）確定調(diào)解開始的時間；

（4）按調(diào)解的程序進(jìn)行調(diào)解。

2、法律依據(jù)：《道路交通事故處理程序規(guī)定》第二十二條 當(dāng)事人自行協(xié)商達(dá)成協(xié)議的，可以按照下列方式履行道路交通事故損害賠償：

（一）當(dāng)事人自行賠償；

（二）到投保的保險公司或者道路交通事故保險理賠服務(wù)場所辦理損害賠償事宜。

當(dāng)事人自行協(xié)商達(dá)成協(xié)議后未履行的，可以申請人民調(diào)解委員會調(diào)解或者向人民法院提起民事訴訟。

二、醫(yī)患調(diào)解委員會工作的注意事項是什么

1、第一時間復(fù)印封存病歷，做好證據(jù)固定工作；

2、首先請專業(yè)人士仔細(xì)研究病歷，分析醫(yī)方是否存在過錯，存在哪些過錯，這些過錯和患者所有損害后果的因果關(guān)系；

3、如醫(yī)院存在過錯，且與患方損害后果存在因果關(guān)系，那么請專業(yè)人士評估該過錯對損害后果的參與度；

4、根據(jù)參與度，請專業(yè)人士估算賠償數(shù)額，以免遺漏賠償項目或少算、誤算賠償數(shù)額；

5、掌握醫(yī)院的所有過錯和大概的賠償數(shù)額后，和醫(yī)院進(jìn)行談判；

6、如果醫(yī)方不愿意談判或雙方分歧太大，則以現(xiàn)有證據(jù)和封存病歷為證據(jù)，起訴至人民法院。

交通事故申請書怎么寫？

申請書

尊敬的交警大隊領(lǐng)導(dǎo)：

我是xx年x月x日xx時在xx地方發(fā)生交通事故的當(dāng)事人xxx，該事故已經(jīng)具備調(diào)解的條件（自己對應(yīng)事故的類型寫：1、對交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結(jié)束之日起開始；2、對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始；3、對交通事故造成財產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。）經(jīng)過與事故對方協(xié)商一致請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解的，特申請交警大隊調(diào)解此次事故。

署名

日期

怎么提交通事故調(diào)解申請

一、怎么提交通事故調(diào)解申請

1、提交通事故調(diào)解申請方法如下：

（1）交通事故損害賠償權(quán)利人和義務(wù)人接受公安機(jī)關(guān)交通管理部門的交通事故認(rèn)定或檢驗鑒定結(jié)論；

（2）事故雙方就請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解要達(dá)成一致意見；

（3）交通事故損害賠償權(quán)利人和義務(wù)人在收到交通事故認(rèn)定書之日起10日內(nèi)向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出調(diào)解申請，公安機(jī)關(guān)調(diào)解屬于行政調(diào)解；

（4）應(yīng)向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出書面調(diào)解申請，而不能以口頭的方式提出。

2、法律依據(jù)：《道路交通事故處理程序規(guī)定》第八十六條

當(dāng)事人申請公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解的，應(yīng)當(dāng)在收到道路交通事故認(rèn)定書、道路交通事故證明或者上一級公安機(jī)關(guān)交通管理部門維持原道路交通事故認(rèn)定的復(fù)核結(jié)論之日起十日內(nèi)一致書面申請。

當(dāng)事人申請公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，調(diào)解未達(dá)成協(xié)議的，當(dāng)事人可以依法向人民法院提起民事訴訟，或者申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

第九十條

公安機(jī)關(guān)交通管理部門受理調(diào)解申請后，應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定日期開始調(diào)解：

（一）造成人員死亡的，從規(guī)定的辦理喪葬事宜時間結(jié)束之日起；

（二）造成人員受傷的，從治療終結(jié)之日起；

（三）因傷致殘的，從定殘之日起；

（四）造成財產(chǎn)損失的，從確定損失之日起。

公安機(jī)關(guān)交通管理部門受理調(diào)解申請時已超過前款規(guī)定的時間，調(diào)解自受理調(diào)解申請之日起開始。

公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)自調(diào)解開始之日起十日內(nèi)制作道路交通事故損害賠償調(diào)解書或者道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

二、交通事故調(diào)解注意哪些事項

1、申請交通事故調(diào)解的時機(jī)，就加害人一方來說，越早調(diào)解越好，但是過早提出調(diào)解要求，很難得到受害人的響應(yīng)，就受害人一方來說，調(diào)解則應(yīng)該盡可能選在交警隊的事故責(zé)任認(rèn)定書制作完畢；

2、申請交通事故調(diào)解的時機(jī)，選擇調(diào)解的地點(diǎn)也很重要，交警隊、律師事務(wù)所、村委會、甚至是其他公共場所如茶館等都可以作為調(diào)解的地點(diǎn)。

道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書

你爸是坐車，被對方的車給撞傷了吧？

根據(jù)交警的事故認(rèn)定書，兩車分別是主、次責(zé)任，你爸應(yīng)該是不負(fù)責(zé)任的，那么，你可以要求兩車共同賠償你爸的損失；

你爸現(xiàn)在還在住院治療，因為沒有出院，那么總損失就不好確定，不過你可以要求兩方司機(jī)先將你爸的醫(yī)療費(fèi)用支付，其他的費(fèi)用等治療終結(jié)了再計算；

等你爸出院后，并且距離入院超過3個月，就可以去做傷殘鑒定，確定總損失，具體項目有：誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、鑒定費(fèi)、精神撫慰金，如果在疾病證明或者出院小結(jié)中的醫(yī)囑中說明了需要進(jìn)行后續(xù)手術(shù)，或者需要全休幾天，可以提后續(xù)治療費(fèi)和誤工費(fèi)，如果能做到護(hù)理依賴程度鑒定，還可以計算后續(xù)護(hù)理費(fèi)。

調(diào)解申請書范文精選6篇

人們總是需要寫一份標(biāo)準(zhǔn)化的申請書，通過申請書可以促進(jìn)上下級的相互了解。你知道怎么寫出一篇優(yōu)秀的申請書嗎？于是，為你收集整理了調(diào)解申請書范文。在此提醒你收藏本頁，以方便閱讀！

調(diào)解申請書范文 篇1

編號：_______________(______)______調(diào)______號

申請人：_______________

被申請人：_______________

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________

1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名)_____________

調(diào)解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

調(diào)解申請書范文 篇2

申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

單位或住址：________________

被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

單位或住址：________________________________

糾紛簡要情況：________________________________

當(dāng)事人申請事項

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________

________年________月________日

調(diào)解申請書范文 篇3

XX公安局交警大隊：

當(dāng)事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯(lián)系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。

請求事項：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。

申請人：XX

XX年XX月XX日

調(diào)解申請書范文 篇4

申請人：

被申請人：

住 址：

法定代表人：

調(diào)解請求： 按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1xx元

事實(shí)與理由： 申請人自 年 月入職被申請人處，擔(dān)任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個月。 被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。

1我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。

2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。

申請人：

申請人：姓名（或用人單位名稱）

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱）

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實(shí)與理由：

為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：（簽名或蓋章）

_年_月_日

調(diào)解申請書范文 篇5

申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實(shí)與理由：

為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解

(申請人簽名或蓋章)

_______年_______月_______日

_____交警隊：

（當(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請求事項：

申請人：____

____年___月__日

調(diào)解申請書范文 篇6

xxxx交警隊:

于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分，在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請 求 事 項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人xxxx

年xxx月xxx日xxx